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地域密着型サービス等指定(更新)関係様式

1.添付書類一覧

 申請に必要な書類は、次の添付書類一覧で確認してください。

 

○1-1 認知症対応型通所介護添付書類一覧ワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(参考資料)認知症対応型通所介護添付書類についてワードファイル(21KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○2-1 小規模多機能型居宅介護添付書類一覧ワードファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(参考資料)小規模多機能型居宅介護添付書類についてワードファイル(21KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○3-1 認知症対応型共同生活介護添付書類一覧ワードファイル(18KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(参考資料)認知症対応型共同生活介護添付書類についてワードファイル(21KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○4-1 地域密着型通所介護添付書類一覧ワードファイル(20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(参考資料)地域密着型通所介護添付書類についてワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○5-1 居宅介護支援添付書類一覧ワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(参考資料)居宅介護支援添付書類についてワードファイル(20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

2.申請書等

○指定申請書ワードファイル(20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○指定更新申請書ワードファイル(16KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○弘前市体制に係る届出書エクセルファイル(149KB)       

3.付表

 申請するサービスについて作成してください。

 

・付表2-1 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(16KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

       【記載例】(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表3-1 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

       【記載例】(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(23KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表3-2 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(13KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

       【記載例】(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

     【記載例】(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(19KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(37KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

     【記載例】地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(39KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表10 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(42KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

     【記載例】居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

参考様式

・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル(14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式2 管理者経歴書ワードファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式3 平面図エクセルファイル(9KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式4 設備・備品等一覧表ワードファイル(11KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(11KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式6-1 法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓約書ワードファイル(16KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式6-2 法第78条の2第4項各号に該当しない旨の誓約書ワードファイル(15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式6-3 法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書ワードファイル(15KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式7 介護支援専門員一覧ワードファイル(11KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式8 運営推進会議の構成員ワードファイル(11KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式9 サービス提供実施単位一覧表エクセルファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式10 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票ワードファイル(21KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

問い合わせ先

担当 介護福祉課 介護事業係

電話 0172-40-7099

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