様式第１号（第２条第１項関係）

令和　　年　　月　　日

　
　弘前市長　殿
　弘前市教育委員会　殿

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　印

弘前市伝統的建造物群保存地区内現状変更行為許可申請書

　　弘前市伝統的建造物群保存地区保存活用条例第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり保存地区内の現状変更行為をしたいので、弘前市伝統的建造物群保存地区保存活用条例の施行に関する教育委員会規則第２条第１項の規定により申請します。

記

現状変更場所	弘前市大字	
現状変更行為を
す　る　理　由		
現状変更行為の内
容及び実施の方法		
工事の着手及び
完 了 の 時 期	着手年月日　　　　　　　　　　　完了年月日
	
工 事 施 工 者
住  所・氏  名	住　所
氏　名	
添　付　書　類	別紙	

備考
　１　申請者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　
２　申請者（申請者が法人その他の団体等の場合は、代表者）が氏名を自書する場合は、押印を省略することができます。
　
３　添付書類欄には、別紙に必要とされる書類及び弘前市教育委員会が必要と認める書類（その有無は下記担当へお問い合わせください。）を記載してください。

（担当及び提出先：文化財課）
別紙
添付書類

現状変更行為の種類

提出書類（縮尺）	伝　統　的　建　造　物	伝　統　的　建　造　物　以　外	
	建　築　物	門・板塀
環境物件	主屋・小屋
車　庫　等	門
板　塀	環　境
物　件	
	増築・改築・修繕	外観の色彩の変更	移転・除却	修繕	移転・除却	新築・増築・改築	修繕・外観の色彩の変更	移転・除却	新設・修繕	移転・除却	新設	移転・除却	
１　付近の見取図　1/2,500	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	
２　配置・外構図　　1/100	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	
３　平面図（各階）　1/100	○		○			○			○				
４　立面図（４面）　1/100	○	○	○	○		○	○		○		○		
５　断面図　　　　　1/100	○		○			○							
６　工事仕様書	○	○	○	○	○	○			○				
７　現況写真	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○