令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

許可申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　 　　　　　　　　　　 

都市計画法第29条第１項の規定により、下記のとおり開発行為の許可を申請します。

記
開　　発　　行　　為　　の　　概　　要	１　開　発　区　域　に　含　ま　れ　る　地　域　の　名　称	弘前市大字	
	２　開　発　区　域　の　面　積	（地目）　　　（実測）　　　 ㎡	
	３　予　定　建　築　物　等　の　用　途		
	４　工　事　施　行　者　住　所　氏　名		
	５　工　事　着　手　予　定　年　月　日（造　成　工　事）	令和　年　月　日(許可後　以内)	
	６　工　事　完　了　予　定　年　月　日（造　成　工　事）	令和　年　月　日(着手後　以内)	
	自己の居住の用に供するもの、自己
７　の業務の用に供するもの、その他の
ものの別　　　　　　　　　　　　
	自己居住用　 自己業務用　 その他	
	８　法第34条の該当号及び該当する理由		
	９　そ　の　他　必　要　な　事　項	令和　年　月　日農地転用許可申請	
		設計者氏名	
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　許可に附した条件		
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　	手数料額　　　円	納付年月日　令和　　年　　月　　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「８　法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
４　「９　その他必要な事項」の欄は、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
５　提出部数は、２部です。

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日
弘前市長　様
許可申請者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

都市計画法第29条第２項の規定により、下記のとおり開発行為の許可を申請します。

記
開　 発　 行　 為　 の　 概　 要	１　開　発　区　域　に　含　ま　れ　る　地　域　の　名　称	弘前市大字	
	２　開　発　区　域　の　面　積	（地目）　　　（実測）　　　 ㎡	
	３　予　定　建　築　物　等　の　用　途		
	４　工　事　施　行　者　住　所　氏　名		
	５　工　事　着　手　予　定　年　月　日（造　成　工　事）	令和　年　月　日(許可後　以内)	
	６　工　事　完　了　予　定　年　月　日（造　成　工　事）	令和　年　月　日(着手後　以内)	
	自己の居住の用に供するもの、自己
７　の業務の用に供するもの、その他の
ものの別　　　　　　　　　　　　	自己居住用　 自己業務用　 その他	
	８　そ　の　他　必　要　な　事　項	令和　年　月　日農地転用許可申請	
		設計者氏名	
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　許可に附した条件		
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　	手数料額　　　円	納付年月日　令和　　年　　月　　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「８　その他必要な事項」の欄は、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
４　提出部数は、２部です。

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

第　　　　　号議案
令和　　年　　月　　日　
弘前市長　様

申請者　住　　　　所　　
（フリガナ）　　
氏　　　　名　 　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり開発（建築）行為をしたいので、青森県開発審査会に付議されたく申請します。

記
１	（フ　　リ　　ガ　　ナ）	弘前市大字	
	開発区域に含まれる地域の名称又は土地の所在及び地番		
２　	（地目）　　　　　　（実測）　　　　　　㎡	
３　予定建築物等の用途及び面積	用途		
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
４　	法第34条第14号　　　　　　　　（開発行為）
令第36条第１項第３号　ホ　　　（建築行為）	
５　		
添 付 書 類 及 び 作 り 方	１　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図　　　　　　　　　　
(２)　案内図
(３)　区域図　　　　　　　　　　
(４)　土地利用計画図　　　　　　　　　　
(５)　造成計画断面図（法第34条第14号に該当するもの）
(６)　建築物の平面図及び立面図　　　　　　　　　　
２　申請者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　提出部数は、11部です。
	
  （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

申請者の資力及び信用に関する調書

都市計画法第33条第１項第12号の規定による資力及び信用については、下記のとおりです。
記
１ 設立年月日	昭和・平成・令和　年　月　日	２ 資本金	千円	
３ 法令による免許等		
４ 従業員数	　　　　　　人（うち土木建築関係技術者　　　　　　人）	
５ 前年度納税額	法人税又は
所得税	事業税			
	千円	千円			
６ 前年度事業量	千円	７ 資産総額	千円	
８ 主たる取引金融機関		
９　宅地造成（開発行為）経歴	工事の名称	工事
施行者	工事施行場所	面積
(㎡)	許認可年月日
番号	工事着手
完了年月	
					令和　年　月　日
第　　号	令和　年　月着手
令和　年　月完了	
					令和　年　月　日
第　　号	令和　年　月着手
令和　年　月完了	
					令和　年　月　日
第　　号	令和　年　月着手
令和　年　月完了	
					令和　年　月　日
第　　号	令和　年　月着手
令和　年　月完了	
備考
１　この調書は、自己の居住又は１ha未満の自己の業務の用に供する目的で行う開発行為については、必要ありません。
２　「３　法令による登録等」の欄は、宅地建物取引業法による宅地取引業者の免許、建設業法による建設業者の許可、建築士法による建築士事務所の登録等について記入してください。
３　この調書には、次の書類を添付してください。
(１)　法人の場合にあっては、当該法人に係る登記事項証明書（個人の場合にあっては、住民票の写し）
(２)　法人の場合にあっては、前事業年度における法人税及び法人事業税に関する納税証明書
(３)　個人の場合にあっては、前年における所得税及び個人事業税に関する納税証明書
(４)　工事費等について銀行その他から融資を受ける場合は、融資額証明書
(５)　その他市長が必要と認めるもの
 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

１　収支計画
（単位：千円）
科　　　　　　　　目	金　　　　　　額	
収　　　　　　　入	自己資金		
	借入金		
	処分収入		
	宅地処分収入		
	補助負担金		

	計		
支　　　　　　　　　　　　出	用地費		
	工事費		
	整地工事費		
	道路工事費		
	排水施設工事費		
	給水施設工事費		
			
	附帯工事費		
	事務費		
	借入金利息		
	借入償還金		
			
	計		

２　年度別資金計画
（単位：千円）
年度
科目	令和 　年度	令和 　年度	令和 　年度	令和 　年度	計	
支　　　　　　　　　　出	事業費						
	用地費						
	工事費						
	附帯工事費						
	事務費						
	借入金利息						
							
	借入償還金						

	計						
収　　　　　　　　　　入	自己資金						
	借入金						
	処分収入						
	宅地処分収入						
							
	補助負担金						

							
							
	計						
借入金の借入先						

都市計画法第33条第１項第13号の規定による工事施行者の能力については、下記のとおりです。
記
１	工事施行者住所氏名	
２	設立年月日	昭和
平成
令和	　年　月　日	３	資本金	千円	
４	建設業法による
建設業の許可	昭和
平成
令和	　　年　　月　　日	国土交通大臣
　知　　事　	　　第　　　　号	
５	従業員数	事務	技術	労務	計	
		人	人	人	人	
６	主たる取引金融機関		
７　技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴その他	
				年		
				年		
				年		
８　宅地造成工事施行経歴	注文主の氏名又は名称	元請下請の別	施行場所	面積(㎡)	許認可年月日番号	工事完了年月日	
					令和　年　月　日
第　　　号	令和　年　月　日	
					令和　年　月　日
第　　　号	令和　年　月　日	
					令和　年　月　日
第　　　号	令和　年　月　日	
					令和　年　月　日
第　　　号	令和　年　月　日	
備考
１　この調書は、自己の居住又は１ha未満の自己の業務の用に供する目的で行う開発行為については、必要ありません。
２　工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　この調書には、次の書類を添付してください。
(１)　法人の場合にあっては、当該法人に係る登記事項証明書（個人の場合にあっては住民票の写し）
(２)　建設業法第３条第１項の許可を受けていることを証する書類
(３)　その他市長が必要と認めるもの
（担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
令和　　年　　月　　日
　　弘前市長　様

協議者　所　在　地　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　都市計画法第34条の２第１項の規定により、下記のとおり開発行為の協議をします。

記
開　発　行　為　の　概　要	１	開発区域に含まれる地域の名称	弘前市大字	
	２	開発区域の面積	（地目）　　　　　（実測）　　　　　　㎡	
	３	予定建築物等の用途		
	４	工事施行者住所氏名		
	５	工事着手予定年月日(造成工事)	令和　年　月　日　（許可後　　以内）	
	６	工事完了予定年月日(造成工事)	令和　年　月　日　（着手後　　以内）	
	７	法第34条の該当号及び該当する理由		
	８	その他必要な事項	令和　年　月　日　　農地転用許可申請	
			設計者氏名	
※　受 付 年 月 日 番 号	令和　　年　　月　　日　第　　　　号	
※　協議成立に附した条件		
※　協　議　成　立　年　月　日　番　号	令和　　年　　月　　日　第　　　　号	
　備考
１　協議者は、※印欄は記載しないでください。
２　工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「７　法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、協議に係る開発行為が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
４　「８　その他必要な事項」の欄は、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
５　提出部数は、２部です。

（担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

設　　計　　説　　明　　書	

に含まれる
地域の名称	弘前市大字	
設計の方針	別紙のとおり	
	工　　　　区	第１工区			計	
	所在及び地番					
	面　　　　積	㎡			㎡	

	地目別概要	地　　目	宅　　地	農　　地	山　　林	そ の 他	計	
		面　　積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
		割　　合	％	％	％	％	100％	
	所有者別概要	所有者別	自己所有	買収予定	他人所有	そ の 他	計	
		面　　積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
		割　　合	％	％	％	％	100％	

	区分	住宅用地	公共施設用地	公益施設用地	その他の
用　　地	計	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	割合	％	％	％	％	100％	

	住　　宅　　用　　地	道　　路　　配　　置	
	最大面積	最小面積	平均面積	区画数	幅員	ｍ	ｍ	ｍ	計	
	㎡	㎡	㎡	区画	延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
公共施設等の
整備計画	区 分	道 路 用 地	公園広場用地		その他の用地	計	
	面 積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	割 合	％	％	％	％	100％	
	管理者						
	用地の
帰　属						
	その他の施設			

		下水道等の施設		
摘　　　要		
備考
１　設計の方針は別紙とし、おおむね次の内容を記載してください。
(１)　計画の主旨
(２)　開発の適地性
(ア)　位置関係　(イ)　地目、地形、地質等　(ウ)　周辺の道路状況
(３)　開発の手法
(ア)　造成計画（切土、盛土、擁壁等）　(イ)　区域内道路　(ウ)　排水施設
(エ)　給水施設（消防水利施設を含む。）　(オ)　公園、緑地等　(カ)　住区

　　令和　　年　　月　　日 
開発者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　様

権利者　住　所　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　 

私が権利を有する下記の物件について、開発行為及び開発行為に関する工事を行うことに同意します。なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合であっても異議ありません。
記
物件の種類	所在及び
地番	面積（㎡）	権利の種別	摘　　　　　要	
					
備考
１　「物件の種類」の欄には、土地、建物等の種別を記載してください。
２　「権利の種別」の欄には、所有権、抵当権等の別を記載してください。
３　権利者が個人の場合にあっては、本人確認資料（運転免許証、健康保険証等の写し）を添付してください。また、法人の場合にあっては、当該法人に係る登記事項証明書を添付してください。

物件の種類	所在及び地番	地目	面積(㎡)	権利の種別	権利者の氏名	同意の
有無	摘要	
								
備考
１　「物件の種類」の欄には、土地、建物等の種別を記載してください。
２　「権利の種別」の欄には、所有権、抵当権等の別を記載してください。
３　「同意の有無」の欄にはその旨を記入し、協議中の場合はその経過を示す説明書を添付してください。
４　同一物件に権利者が２人以上いる場合は、「摘要」の欄にその旨を記載してください。

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

設計者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

設計者の資格については、下記のとおりです。

記
１	該当資格	都市計画法施行規則第19条 	第１号　イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘ、ト
第２号	
２	資格に関する最終学歴	学校名		所在地		
		学 部 名・
専攻学科		修業年月	　 年　 月	
３	資格免許等	名称				
		登録番号等				
		取得年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
４　実務経歴	勤務先の
名称	所在地	在 職 期 間	職　 名	職 務 内 容	
			　年　月
～年　月	年月数			
							
５　	事業主名	工事施行者	施行場所	面積
(㎡)	設計年月日	
					令和　年　月　日	
					令和　年　月　日	
備考
１　この調書は、開発面積が１ha未満の場合は、必要ありません。
２　この調書には、「２　資格に関する最終学歴」、「３　資格免許等」の欄のそれぞれの当該申告事項を証する書類を添付してください。
（担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日　

弘前市長　様

許可申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　 　　　　　　　　　　 　

都市計画法第35条の２第１項の規定により、下記のとおり開発行為の変更の許可を申請
します。

記
開 発 行 為 の 変 更 の 概 要	区　　　　　　分	変 　更 　前	変　 更 　後	
	１　開発区域に含まれる地域の名称	弘前市大字	弘前市大字	
	２　開　発　区　域　の　面　積	(地目) (実測)　　㎡	(地目) (実測)　 　㎡	
	３　予　定　建　築　物　等　の　用　途			
	４　開　発　行　為　に　関　す　る　設　計			
	５　工　事　施　行　者　住　所　氏　名			
	自己の居住の用に供するもの、
６　自己の業務の用に供するもの、その他のものの別　　　　　　	自己居住用
自己業務用
その他	自己居住用
自己業務用
その他	
	７	法第34条の該当号及び該当する理　　　　　　　　　　　　由			
	８　そ　の　他　の　変　更　内　容		
	９　変　更　の　理　由		
	10　そ　の　他　必　要　な　事　項	令和　　年 　月 　日　農地転用許可申請	
開発許可年月日番号	令和　　年　　月　　日　第　　　　　号	
※　	令和　　年　　月　　日　第　　　　　号	
※　		
※　	令和　　年　　月　　日　第　　　　　号	
※　	手数料額　　　　円	納付年月日　令和　年　月　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「７　法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為の変更が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
４　「10　その他必要な事項」の欄は、開発行為の変更を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
５　開発行為の変更の概要（「９　変更の理由」の欄及び「10　その他必要な事項」の欄を除く。）は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載してください。
６　提出部数は、２部です。

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
令和　　年　　月　　日 

　　弘前市長　様

協議者　所　在　地 　　　　　　　　　　　　　
名　　　称 　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　 

都市計画法第35条の２第４項において準用する同法第34条の２第１項の規定により、下記のとおり開発行為の変更の協議をします。

記
開 発 行 為 の 変 更 の 概 要	区　　　　　　　　　分	変更前	変更後	
	１	開発区域に含まれる地域の名称	弘前市大字	弘前市大字	
	２	開発区域の面積	（地目）
（実測）　　　　　 ㎡	（地目）
（実測）　　　　　 ㎡	
	３	予定建築物等の用途			
	４	開発行為に関する設計			
	５	工事施行者住所氏名			
	６	法第34条の該当号及び該当する理由　　　　　　　　　　　　			
	７	その他の変更内容		
	８	変更の理由		
	９	その他必要な事項	令和　　年　　月　　日　農地転用許可申請	
協議成立年月日番号	令和　　年　　月　　日　第　　　　号	
※　受　付　年　月　日　番　号	令和　　年　　月　　日　第　　　　号	
※　変更協議成立に附した条件		
※　変　更　協　議　成　立　年　月　日　番　号	令和　　年　　月　　日　第　　　　号	
　備考
１　協議者は、※印欄は記載しないでください。
２　工事施行者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「６　法第34条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為の変更が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
４　「９　その他必要な事項」の欄は、開発行為の変更を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合に、その手続の状況を記載してください。
５　開発行為の変更の概要（「８　変更の理由」の欄及び「９　その他必要な事項」の欄を除く。）は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載してください。
６　提出部数は、２部です。

    （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
　　

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

届出者　住　所　　
氏　名　　

都市計画法第35条の２第３項の規定により、開発行為の変更について、下記のとおり届け出ます。
記
１ 	区分（事項）	変　 更 　前	変　 更 　後	

				
２ 変　更　の　理　由		

３ 開発許可（協議成立）
年　月　日　番　号	令和　　年　　月　　日　第　　　　　号	
備考
１　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　「１　変更に係る事項」の欄は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載してください。
３　届出部数は１部とし、変更に係る図面を添付してください。
  （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

届出者　住　所　　
氏　名　　

都市計画法第34条第13号の規定により、権利を有することを下記のとおり届け出ます。
記
届出者の職業
（法人にあっては、その業務内容）		
土地	所在及び地番	弘前市大字	
	地目		
	面積	㎡	
市街化調整区域に関する都市計画が決定（区域拡張）された際の土地又は土地の利用に関する所有権以外の権利を有していた目的		
土地の利用に関する所有権以外の権利を有する場合、その権利の種類及び内容		
摘　　　　　　　　要		
備考
１　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　自己居住の用に供する建築物を建築する目的で権利を有する者にあっては、「届出者の職業」欄の記載は必要ありません。
  （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

	←		60㎝以上		→	
						
↑	都市計画法による命令の公示　　　

土地又は工作物等の所在地

命令を受けた者の住所・氏名

この土地又は工作物等は、都市計画法の規定に違反しているので、令和　　年　　月　　日付けで、同法第八十一条の規定に基づき　　　　　　を命じた。

　（注）
１　この標識を損壊した者は、公用文書毀棄罪で罰せられます。
２　この命令に違反して　　　　　　を行った場合は、罰せられます。

令和　　年　　月　　日

弘前市長　　　　　　　　印	
			
45㎝以上		
			
↓		

令和　　年　　月　　日 

弘前市長　様

届出者　住　所 　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　   

都市計画法第36条第１項の規定により、開発行為に関する工事（開発許可（協議成立）
番号　　令和　　年　　月　　日　第　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出
ます。

記
１	工事完了年月日	令和　　年　　月　　日	
２	工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称	弘前市大字	

		面積	㎡	
※	受付年月日	令和　　年　　月　　日	
※	検査年月日	令和　　年　　月　　日	
※	検査結果	合　　　　否	
※	検査済証年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	工事完了公告年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
備考
１　届出者は、※印欄は記載しないでください。
２　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　「２　工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称」欄には、届出地
　　の所在及び地番を略さず記載してください。
４　届出部数は、１部です。
５　この届出書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図
(２)　確定した土地の地番及び面積を記載した土地利用計画図（２部）
(３)　完成写真（１部）
(４)　公共施設等の用に供する土地の登記事項証明書
(５)　消防水利施設、水道施設又は下水道施設が設置されている場合は、当該設置されている公共施設の検査済証の写し
(６)　新設された公共施設等の完了検査に係る関係図書
(７)　市に帰属する公共施設及び公共施設等の用に供する土地の引渡しに係る関係図書
(８)　その他市長が必要と認める図書

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

申請者　住　所　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

工事完了公告前の建築（建設）承認申請書

都市計画法第37条第１号の規定により、下記のとおり工事完了公告前の建築（建設）の
承認を申請します。
記
開発許可（協議成立）年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発区域に含まれる地域の名称	弘前市大字	
建築（建設）しようとする土地の所在、地番及び面積	弘前市大字
面積　　　　　　㎡	
予定建築物（特定工作物）の用途、規模及び構造		
建築（建設）に係る工事の期間		
申請の理由		
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
備考
１　申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　申請者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
３　提出部数は、２部です。
４　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図、開発許可を受けた土地利用計画図
(２)　予定建築物等の平面図及び立面図
(３)　用途、構造、規模（建築面積及び延べ面積）、棟数一覧表
(４)　現況写真
(５)　その他市長が必要と認める図書

  （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

届出者　住　所　　
氏　名　　

開発行為に関する工事の廃止の届出書

都市計画法第38条の規定により、下記のとおり開発行為に関する工事（開発許可（協議成立）番号　　令和　　年　　月　　日　第　　号）を廃止しましたので、届け出ます。

記

１　開発行為に関する工事を廃止した年月日
令和　　年　　月　　日

２　開発行為に関する工事の廃止に係る地域の名称
弘前市大字

３　開発行為に関する工事の廃止に係る地域の面積
㎡

備考
１　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　届出部数は１部とし、次の図書を添付してください。
(１)　工事の廃止の理由及び廃止に伴う措置を記載した書類
(２)　工事の廃止に係る地域を明示した図面
(３)　工事に着手している場合にあっては、工事を廃止したときの現況図
(４)　現況写真及び工事に着手している場合にあっては、工事の施行状況が確認できる写真
(５)　その他市長が必要と認める図書
 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日 

弘前市長　様

許可申請者　住　所　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　 

都市計画法第41条第２項ただし書の規定により、下記のとおり建築物の特例の許可を申請
します。

記
開発許可（協議成立）
年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発許可を受けた
者の住所氏名		
法第41条第１項の制限の内容	敷地面積に対する建築面積の割合	％	
	建築物の高さ	ｍ	
	壁面の位置		
	その他制限	建築物の敷地		
		建築物の構造		
		建築物の設備		
建築物を建築しようとする土地の所在及び地番	弘前市大字	
建築物の用途		工事の種別		
建築物の敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
制限の特例申請事項	敷地面積に対する建築面積の割合	％	
	建築物の高さ	ｍ	
	壁面の位置		
	その他制限	建築物の敷地		
		建築物の構造		
		建築物の設備		
申請の理由		
※	受付年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	許可に附した条件		
※	許可年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※	手数料欄	手数料額　　　　　　円	納付年月日　　年　 月 　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者
氏名を記載してください。
３　提出部数は、２部です。
４　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図
(２)　現況図
(３)　土地の公図の写し
(４)　土地の登記事項証明書
(５)　土地利用計画図
(６)　求積図
(７)　建築物の平面図及び立面図
(８)　現況写真
(９)　その他市長が必要と認める図書

  （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

許可申請者　住　所　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

予定建築物等以外の建築物等の建築等許可申請書

都市計画法第42条第１項ただし書の規定により、下記のとおり予定建築物等以外の建築物
等の建築等の許可を申請します。

記
開発許可（協議成立）
年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開発許可を受けた
者の住所氏名		
開発区域に含まれ
る地域の名称	弘前市大字	
開発許可を受けた
予定建築物等の用途		
予定建築物等以外の建築物の新築等又は特定工作物の新設の概要	土地の所在及び地番		
	地目		
	土地の面積	㎡	
	用途		
申請の理由		
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　		
※　	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　	手数料額　　　 　円	納付年月日 令和 　年 　月 　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者
氏名を記載してください。
３　提出部数は、２部です。
４　この申請書には、次の図書を添付してください。
(１)　位置図
(２)　現況図
(３)　土地の公図の写し
(４)　土地の登記事項証明書
(５)　土地利用計画図
(６)　求積図
(７)　建築物の平面図及び立面図
(８)　現況写真
(９)　その他市長が必要と認める図書

   （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日 
　　
弘前市長　様

許可申請者　住　所　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　 

建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定
工作物の新設許可申請書　　　　　　　　　　　　　　

都市計画法第43条第１項の規定により、下記のとおり()の
()の許可を申請します。

記
１	建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積	弘前市大字	
		（地目）　　　　（実測）　　　　㎡	
２	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途		
３	改築又は用途の変更をしようとする場合は、既存の建築物の用途		
４	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が法第34条第１号から第10号まで又は令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物又は第一種特定工作物に該当するかの記載及び理由		
５ その他必要な事項		
※　受付年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　号	
※　許可に附した条件		
※　許可年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　号	
※　手数料欄	手数料額　　　　円	納付年月日 令和　年　月　日	
備考
１　許可申請者は、※印欄は記載しないでください。
２　許可申請者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者の氏名を記載してくださ
い。
３　「５　その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は
第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場
合に、その手続の状況を記載してください。
４　提出部数は、２部です。

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
自己の住宅を建築しようとする理由書

１　申請者

住　所

氏　名

２　申請者の勤務先及び所在地

３　現在の住居の状況
親と同居　自家　借家　アパート　社宅　寮
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　現在の家族の状況	
	
	氏名	職業	年齢	性別	続柄		
					本人		

							

			

５　住宅を必要とする理由

上記のとおり相違ありません。

令和　　年　　月　　日

申　請　者　氏　名　　

現在の家屋の所有者　　

令和　　年　　月　　日

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　様

権利者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　

私が権利を有する下記の物件について、建築行為に関する工事を行うことに同意します。

記
物件の種類	所在及び地番	面　積（㎡）	権利の種別	摘　　　　　要	
					
備考
１　「物件の種類」の欄には、土地、建物等の種別を記載してください。
２　「権利の種別」の欄には、所有権、抵当権等の別を記載してください。
３　権利者が個人の場合にあっては、本人確認資料
（運転免許証、健康保険証等の写し）を添付してください。また、法人の場合にあっては、当該法人に係る登記事項証明書を添付してください。

物件の種類	所在及び地番	地目	面積(㎡)	権利の種別	権利者の氏名	同意の有無	摘　　要	
								
備考
１　「物件の種類」の欄には、土地、建物等の種別を記載してください。
２　「権利の種別」の欄には、所有権、抵当権等の別を記載してください。
３　「同意の有無」の欄にはその旨を記入し、協議中の場合はその経過を示す説明書を添付してください。
４　同一物件に権利者が２人以上いる場合は、「摘要」の欄にその旨を記載してください。

令和　　年　　月　　日 　

　　弘前市長　様

協議者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　 
名　　　称　　　　　　　　　　　　　 
代表者氏名　　　　　　　　　　　　 　

建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定
工作物の新設に係る協議書　　　　　　　　　　　　　
都市計画法第43条第３項の規定により、下記のとおり（）の()
に係る協議書を提出します。

記
１	建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第一種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積　　　　　　　　　　　　　　　	弘前市大字	
		（地目）　　　　（実測）　　　　㎡	
２	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物の用途　　　　　　　　		
３	改築又は用途の変更をしようとする場合は、既存の建築物の用途　　　　　		
４	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第一種特定工作物が法第34条第１号から第10号まで又は令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物又は第一種特定工作物に該当するかの記載及び理由　　　　　　　　　　　　　　　		
５	その他必要な事項		
※	受付年月日番号	令和　　年　　月　　日　第　　　号	
※	協議成立に附した条件		
※	協議成立年月日番号	令和　　年　　月　　日　第　　　号	
　備考
１　協議者は、※印欄は記載しないでください。
２　「５　その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は
第一種特定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場
合に、その手続の状況を記載してください。
３　提出部数は、２部です。

   （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）　
　

令和　　年　　月　　日　
　　　弘前市長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

都市計画法第44条の規定により、下記のとおり開発許可に基づく地位の承継をしたので
届け出ます。
記
開発許可年月日番号	　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
開発許可に係る地域の名称	弘前市大字	
被　承　継　人　の　		
承継年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
承継の理由		
　備考
１　届出者又は被承継人が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載して
ください。
２　提出部数は、１部です。
３　この申請書には、次に掲げる図書を添付してください。
(１)　相続人の場合は、戸籍の謄本若しくは全部事項証明書又は開発許可を受けた者
と届出者との関係を証する書類
(２)　法人の場合は、法人の登記事項証明書又は開発許可を受けた者と届出者との関
係を証する書類
(３)　その他市長が必要と認める図書

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）　

　
令和　　年　　月　　日 

弘前市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　 

都市計画法第45条の規定により、下記のとおり開発許可に基づく地位の承継を申請します。

記
開発許可（協議成立）
年月日番号	令和　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
許可に係る地域の名称	弘前市大字	
被　承　継　人　の　		
承継年月日	令和　　年　　月　　日	
承継した権原の内容		
備考
１　申請者又は被承継人が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してく
ださい。
２　提出部数は、２部です。
３　この申請書には、次に掲げる図書を添付してください。
(１)　土地の所有権その他開発行為に関する工事を施行する権原を取得したことを証す
る書類
(２)　資金計画書（様式第５号）
(３)　省令第17条第１項第３号に掲げる書類（法第33条第１項第14号の相当数の同意を
得たことを証する書類）
(４)　申請者の資力及び信用に関する調書（様式第４号）
(５)　工事施行者の能力に関する調書（様式第６号）
(６)　その他市長が必要と認める図書

 （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

開　発　行　為　の　許　可	開発許可（協議成立）年月日番号	第　　号
指令第　　　　号
令和　年　月　日	受付番号	開発許可を受けた者の住所及び氏名		
			令和　年　月　日
第　　号			
						
	開発区域に含まれる地域の名称及び面積		面積
㎡	
				
			該当条項
法第34条第　号	
				
	区　域・地　域
予定建築物等	市街化区域
市街化調整区域
都市計画区域外	第１種低住専　　　第２種住居　工　　業
第２種低住専　　　準住居　　　工業専用
第１種中高住専　　近隣商業　　指定なし
第２種中高住専　　商業
第１種住居　　　　準工業	工事予定年月日	予定建築物等の用途	
				着工 令和 年 月 日
完了 令和 年 月 日		
	法第41条第１項の　制　限　の　内　容		許可に附した条件	
	工事施行者の住所及び氏名			
地位の承継	承継承認番号	令和　年　月　日
第　　号	受付番号	令和　年　月　日
第　　号		
	承認した者の住所及び氏名			
工事完了の検査	完了検査済証交付年月日		工　　区		
	令和　 年　月　日　第　　号	令和　 年　月　日　第　　号	第　　工区		
	令和　 年　月　日　第　　号	令和　 年　月　日　第　　号	第　　工区		
	令和　 年　月　日　第　　号	令和　 年　月　日　第　　号	第　　工区		
	完了時の地名地番
弘前市大字	変更許可　令和　年　月　日　第　　号	
		備考	
			
法　第　37　条　第　１　項　た
だし書の承認	令和　　年　　月　　日　第　　号　指令第　　号		
法第42条第１項ただし書の建築等の許可	令和　　年　　月　　日　第　　号　指令第　　号		

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

申請者　住　所　　
氏　名　　

都市計画法第47条第５項の規定により、下記のとおり開発登録簿の写しの交付を申請します。

記

１　開発許可を受けた者
住　所
氏　名

２　開発区域に含まれる
地域の名称

３　開発許可（協議成立）年月日番号
昭和
平成　　　　年　　月　　日　第　　　　　号
令和

４　申請枚数
枚

備考
１　申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
   （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

令和　　年　　月　　日

弘前市長　様

申請者　住　所　　
氏　名　　

都市計画法第47条第５項の規定により、下記のとおり開発登録簿の写しの交付を申請します。

記

１　開発許可を受けた者
住　所
氏　名

２　開発区域に含まれる
地域の名称

３　開発許可（協議成立）年月日番号
昭和
平成　　　　年　　月　　日　第　　　　　号
令和

４　申請枚数
枚

備考
１　申請者又は開発許可を受けた者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
     （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
受　　付	
令和　　年　　月　　日 第　　号	
弘　前　市　都　市　計　画　課	

令和　　年　　月　　日 
　　弘前市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　 

都市計画法の規定に適合する建築物等であることの
証明書交付申請書　　　　　　　　　　　　　　　

都市計画法施行規則第60条の規定により、下記のとおり建築物等が都市計画法の規定に
適合している旨の証明書の交付を申請します。
記
建築（建設）しようとする土地の所在及び地番	弘前市大字	
区域区分	□市街化区域
□市街化調整区域
□都市計画区域外	用途地域		
適合する都市計画法の
該当条項等	法第　　条　第　　項　第　　号　本文・ただし書	
開発許可等の年月日
及び番号	　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
内容		
建築（建設）計画の概要	開発行為	有　　無（　　　　　㎡）	
	敷地面積	㎡	
	用途		
	工事の種別		
	その他		
証明　第　　　　　号
都市計画法の規定に適合する建築物等であることの証明書

　上記の計画は、都市計画法の規定に適合していることを証明します。

　　令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　　　　　　　　印　　　	
　備考
１　申請者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
２　提出部数は、２部です。

     （担当及び提出先：都市整備部都市計画課）
　（表面）
令和　　年　　月　　日　　交付　第　　　　　号
（使用期間　　年）	
	所　　属　　課	職　　　　名	氏　　　　　名		
					
（都市計画法に基づく土地）

弘前市長　　　　　　　　印	
（裏面）
この証明書を携帯する者は、都市計画法により、他人の土地に立入検査をする職務を行う者で、その関係条文は次のとおりです。
都　市　計　画　法（抜　す　い）
（立入検査）
第82条　国土交通大臣、都道府県知事若しくは指定都市等の長又はその命じた者若しくは委任した者は、前条の規定による権限を行うため必要がある場合においては、当該土地に立ち入り、当該土地若しくは当該土地にある物件又は当該土地において行われている工事の状況を検査することができる。
２　前項の規定により他人の土地に立ち入ろうとする者は、その身分を示す証明書を携帯しなければならない。
３　前項に規定する証明書は、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
４　第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはならない。