様式第１号（第２条第３項関係）	整理
番号	 	
令和　　年　　月　　日　
　弘前市上下水道事業弘前市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（※）

排水設備設置期限延長申請書

弘前市下水道条例施行規程第２条第３項の規定に基づき、排水設備設置期限を延長したいので、同項の規定により下記のとおり申請します。

記
　	
設置場所	弘前市大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
区分	□ 排水設備　　　□ 浄化槽　　　□ 便槽	
設置指定期限	令和　　年　　月　　日	
延長希望期限	令和　　年　　月　　日	
期限の延長を

申請する理由		

		
		
上記の申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいか。	通知 　令和　　年　　月　　日	
課長

 	課長補佐

 	係長

 	係

 	決裁 　令和　　年　　月　　日	
				起案 　令和　　年　　月　　日	
				受理 　令和　　年　　月　　日	
決定区分	□ 許可する　　　延長指定期限　令和　　年　　月　　日	
	□ 許可しない	
決定の理由		
		
条件及び指示事項		
		
（裏面の備考を確認のうえ、太枠内をご記入ください。）
（担当及び提出先：上下水道部営業課）

　備考
１　申請者が法人その他の団体等の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
２　(※)法人の場合は、記名押印してください。
　　法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
３　提出部数　　１部
４　郵送による申請ができます。