居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅介護（介護予防）支援事業所に依頼する場合や、事業所を変更する場合に提出してください。
【要介護のかた】
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）
【要支援のかた】
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）
弘前市役所 介護福祉課、岩木総合支所 民生課、相馬総合支所 民生課
午前8時30分～午後5時
（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。）
居宅（介護予防）サービスを利用する際に、居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時、または事業所を変更する時
A4
被保険者またはその家族、地域包括支援センター、居宅介護（介護予防）支援事業者
受付窓口へ持参
なし
居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ必ず届け出てください。
届け出の無い場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。
介護福祉課 介護給付係
電話 0172-40-7071
ファクス 0172-38-3101
