居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅介護（介護予防）支援事業所に依頼する場合提出。
また事業所を変更する場合にも提出。
| 申請・届出書名 | |
|---|---|
| 受付窓口 |
○弘前市役所 介護福祉課 ○岩木総合支所 民生課 ○相馬総合支所 民生課 |
| 受付時間 |
午前８時30分～午後５時 （ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。） |
| 提出時期 | 居宅（介護予防）サービスを利用する際に、居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時、または事業所を変更する時 |
| 申請・届出書のサイズ |
A4 |
| 提出者 |
・被保険者またはその家族 ・地域包括支援センター ・居宅介護（介護予防）支援事業者 |
| 代理の可否 | 可能。委任状が必要な場合があります |
| 提出方法 | 直接窓口へ |
| 添付書類 | なし |
| 手数料 | 無料 |
| 問い合わせ先 |
介護福祉課 介護給付係 電話 0172-40-7071 ファクス 0172-38-3101 |
| 注意事項 |
居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ必ず届け出てください。 届け出の無い場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。 |
