要介護認定調査業務委託関係様式（事業者向け）

要介護認定調査業務委託に係る認定調査票、請求書等の様式です。

申請・届出書名	〇認定調査票（訪問調査票）※令和8年2月様式変更専用の用紙を調査依頼時に添付いたしますので、手書きでご記入ください。〇認定調査票特記事項（エクセル(127KB)） ※これ以外の任意様式使用可。3ページ以内でおさめてください。〇認定調査票の記入方法及び記入例(2213KB)※令和8年2月変更 ○要介護認定調査業務委託料請求書、記入例(19KB) ○要介護認定調査業務委託実施状況報告書(16KB)、記入例(26KB) ※請求書と一緒にご提出ください。 ○要介護認定調査従事者名簿、記入例(14KB) ※契約時に提出された内容に変更があった場合にご提出ください。 ○変更通知書(11KB)、記入例(23KB) ※契約時の契約者や請求者に変更があった場合にご提出ください。 ○委任状、記入例(19KB) ※契約者以外に請求・受領を委任する際にご提出ください。
受付窓口	○弘前市役所介護福祉課
受付時間	午前8時30分～午後5時（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。）
提出時期	随時
申請・届出書のサイズ	A4
提出者	要介護認定調査業務を受託した事業所
代理の可否	-
提出方法	直接窓口へ提出してください。郵送による提出も可能です。
添付書類	-
手数料	-
問い合わせ先	介護福祉課介護認定係電話 0172-40-7050 ファクス 0172-38-3101
注意事項	請求書は認定調査を実施した月の翌月10日までに提出してください。