要介護認定調査業務委託関係様式（事業者向け）

〇認定調査票（訪問調査票）※令和6年3月様式変更

（エクセル(10441KB))

※エクセル様式は、印刷の設定で「拡大縮小なし」で印刷してください。

（PDF(1435KB)）

※PDF様式は、印刷のページサイズ処理で、「合わせる」や「特大ページを縮小」ではなく、「実際のサイズ」で印刷してください。

〇認定調査票特記事項

（エクセル(127KB)）

※これ以外の任意様式使用可。3ページ以内でおさめてください。

〇認定調査票の記入方法(1458KB)　※令和6年4月変更

○要介護認定調査業務委託料請求書、記入例(19KB)
○要介護認定調査業務委託実施状況報告書(16KB)、記入例(26KB)
※請求書と一緒にご提出ください。
○要介護認定調査従事者名簿、記入例(14KB)
※契約時に提出された内容に変更があった場合にご提出ください。
○変更通知書(11KB)、記入例(23KB)
※契約時の契約者や請求者に変更があった場合にご提出ください。
○委任状、記入例(16KB)
※契約者以外に請求を委任する際にご提出ください。

○弘前市役所 介護福祉課

午前8時30分～午後5時
（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。）

随時

A4

要介護認定調査業務を受託した事業所

直接窓口へ提出してください。郵送による提出も可能です。

介護福祉課 介護認定係
電話 0172-40-7050
ファクス 0172-38-3101

請求書は認定調査を実施した月の翌月10日までに提出してください。