介護保険主治医意見書作成料請求書（医療機関向け）

介護保険主治医意見書作成料請求書の様式

申請・届出書名	○介護保険主治医意見書作成料の請求について（記入方法）(937KB) ○主治医意見書作成料請求書（個別）(27KB) ※主治医意見書作成依頼時に同封しています。書き損じの際にご利用ください。 ○主治医意見書作成料請求書（集計）(12KB) ※こちらも提出される場合、個別の請求書には口座番号の記入が不要となります。
受付窓口	○弘前市役所介護福祉課
受付時間	午前8時30分～午後5時（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。）
提出時期	随時
申請・届出書のサイズ	A4
提出者	介護保険主治医意見書を作成した医療機関
代理の可否	-
提出方法	請求書に同封した返信用封筒でご返送ください。直接窓口への提出も可能です。
添付書類	-
手数料	-
問い合わせ先	介護福祉課介護認定係電話 0172-40-7050 ファクス 0172-38-3101
注意事項