【限度額適用認定証の交付】

医療機関窓口での保険適用分の自己負担金が自己負担限度額までの支払いとなる限度額適用認定証が申請により交付されます。

なお、交通事故等が原因で医療機関を受診した場合は、交付できない場合がありますので、下記お問い合わせ先までごご相談ください。

申請・届出書名	国民健康保険限度額適用、限度額適用・標準負担額減額認定申請書(128KB) 限度額適用認定申請書【記載例】(157KB) ※申請書の作成については、下記注意事項をご確認ください。
申請に必要なもの	保険証等、マイナンバーのわかるもの
受付窓口	○弘前市役所市民防災館1階国保年金課国保給付係 ○岩木総合支所民生課 ○相馬総合支所民生課
受付時間	午前8時30分～午後5時（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除く。)
提出時期	高額な入院・外来診療を受けるとき
提出者	世帯主または代理人 ※代理人の方がお手続きされる場合は、申請方法等をお問い合わせください。
提出方法	申請に必要なものを持参の上、窓口にお越しください。 ※何らかの理由で窓口に来られない場合は、申請方法等をお問い合わせください。
問い合わせ先	○国保年金課国保給付係電話 0172-40-7047 ファクス 0172-36-6199
注意事項	直接来庁して申請する場合は、窓口で作成しますので申請書の持参は不要です。郵送で申請する場合は、申請書はA4（その他のサイズおよび感熱紙は不可）で印刷し、提出してください。