【食事療養標準負担額の差額支給申請】

市県民税非課税世帯の方が標準負担限度額証を提示しないで入院した場合は、申請して認定されると自己負担額を除いた額が支給されます。

申請・届出書名	国民健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書(127KB) ※申請書の作成については、下記注意事項をご確認ください。
申請に必要なもの	保険証等、領収書、世帯主名義の預金通帳、マイナンバーのわかるもの
受付窓口	○弘前市役所市民防災館1階国保年金課国保給付係 ○岩木総合支所民生課 ○相馬総合支所民生課
受付時間	午前8時30分～午後5時（ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く）
提出時期	医療機関等に支払い後（時効は2年間）
提出者	世帯主または代理人 ※代理人の方がお手続きされる場合は、申請方法等をお問い合わせください。
提出方法	申請に必要なものを持参の上、窓口にお越しください。 ※何らかの理由で窓口に来られない場合は、申請方法等をお問い合わせください。
問い合わせ先	○国保年金課国保給付係電話 0172-40-7047 ファクス 0172-39-6199
注意事項	直接来庁して申請する場合は、窓口で作成しますので申請書の持参は不要です。郵送で申請する場合は、申請書はA4（その他のサイズおよび感熱紙は不可）で印刷し、提出してください。また、申請書は診療月ごとに必要となります。