自損事故等による負傷に係る保険給付に制限があるため、届出により事故の状況等詳細に把握し、故意か過失かにより、給付制限の判定をします。
| 申請・届出書名 |
※申請書の作成については、下記注意事項をご確認ください。 |
|---|---|
| 届出に必要なもの |
保険証、事故に係る傷病届（記載があるもの）、 念書（記載があるもの）、警察に届けた事故の場合は交通事故証明書 |
| 受付窓口 | ○弘前市役所市民防災館1階 国保年金課 国保給付係
○岩木総合支所 民生課 ○相馬総合支所 民生課 |
| 受付時間 | 午前8時30分～午後5時
（ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く） |
| 提出時期 | 自損事故等によるけがで保険診療を受ける前（可能な限り早めに） |
| 提出者 |
本人または代理人（事故の状況がわかる人） ※代理人の方がお手続きされる場合は、申請方法等をお問い合わせください。 |
| 提出方法 |
申請に必要なものを持参の上、窓口にお越しください。 ※何らかの理由で窓口に来られない場合は、申請方法等をお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | ○国保年金課 国保給付係
電話 0172-40-7047 ファクス 0172-39-6199 |
| 注意事項 | 申請書は、A4（その他のサイズおよび感熱紙は不可）で印刷し、提出してください。 |
担当 国保年金課 国保給付係
電話 0172-40-7047
