主治医意見書内容確認書類交付申請書

おむつ代について医療費控除を受けるのが、2年目以降の方に発行する「主治医意見書内要確認書類」の申請書です。

申請・届出書名	「主治医意見書内容確認書類交付申請書」(55KB) ※確認書類の対象になるのは、下記注意事項の要件をすべて満たす方です。要件を満たさない場合は、医師に「おむつ使用証明書」(69KB)の発行を依頼してください。「おむつ使用証明書」の詳細は税務署もしくは市民税課に、発行の可否及び費用については医療機関にご確認ください。
受付窓口	○弘前市役所介護福祉課
受付時間	午前8時30分～午後5時（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。）
提出時期	おむつ代について医療費控除を受けようとするとき
申請・届出書のサイズ	A4
提出者	本人または扶養している親族
代理の可否	可（委任状不要）
提出方法	直接窓口へおいでください。発行の可否を確認後、窓口で職員が作成します。
添付書類	以前の申告に使用した医師の証明による「おむつ使用証明書」の写し
手数料	無料
問い合わせ先	介護福祉課介護認定係電話 0172-40-7050
注意事項	・「主治医意見書内容確認書類」の発行要件 (1)医師が証明した「おむつ使用証明書」で控除を受けたことがあること。 (2)おむつを使用した当該年に介護認定のための主治医意見書が記入されていること。現在受けている要介護認定の有効期間が13カ月以上である場合はその前年、前々年、前々々年に主治医意見書が記入されていること。 (3)(2)の主治医意見書の障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)が「Ｂ１，Ｂ２，Ｃ１，Ｃ２」のいずれかで、「尿失禁の発生可能性」が「あり」であること。 ※要件が満たされているかは、事前に介護認定係へお問い合わせください。・医療費控除についての詳しい内容は、市民税課(市民防災館２階)にてご確認ください。(電話 0172-40-7025、0172-40-7026)