養育医療制度により医療の給付を受けるための申請書。
| 申請・届出書名 | 養育医療給付申請書 (78KB)世帯調書 (118KB) |
|---|---|
| 受付窓口 |
弘前市役所前川本館1階 こども家庭課（窓口A-103） |
| 受付時間 | 午前8時30分～午後5時 （ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。） |
| 提出時期 | 養育医療制度により医療の給付を受ける時 |
| 申請・届出書のサイズ | A4（その他のサイズは不可、感熱紙不可） |
| 提出者 | 保護者または代理人 |
| 代理の可否 | 可能（委任状は不要） |
| 提出方法 | 直接窓口に提出（郵送は不可） |
| 添付書類 | ・医師の記載した「意見書」 ・未熟児の加入医療保険の内容がわかるもの（資格確認書、資格情報のお知らせ（資格取得年月日の記載のあるもの）） ・スタンプ印でない印鑑 |
| 手数料 | 無料 |
担当 こども家庭課 家庭給付係
電話 0172-40-7039
